La atropina en concentraciones subterapeuticas se ha convertido en una de las intervenciones farmacologicas mas estudiadas para el control de la progresion miopica en niños.
A diferencia de la atropina al 1% utilizada historicamente para cicloplejia, las formulaciones de baja concentracion (0.01% a 0.05%) han demostrado eficacia en la reduccion de la progresion axial con un perfil de efectos adversos significativamente menor.
En Latinoamerica, el uso de atropina para control de miopia enfrenta un desafio particular: la mayoria de las concentraciones de baja dosis no estan disponibles comercialmente y requieren formulacion magistral. Esto implica una cadena de responsabilidades entre el clinico, el farmaceutico y la familia que debe ser gestionada con cuidado.
1. Mecanismo de accion
El mecanismo exacto por el cual la atropina frena la progresion miopica no esta completamente dilucidado. Las hipotesis actuales mas aceptadas incluyen:
Bloqueo de receptores muscarinicos M1 y M4 en la retina, que modulan el crecimiento axial mediante senalizacion dopaminergica
Accion directa sobre la esclerotica, reduciendo la actividad de las metaloproteinasas de matriz responsables del remodelado del colageno escleral
Efecto sobre celulas de Muller y celulas ganglionares de la retina que participan en la senalizacion de emmetropizacion
Posible accion sobre receptores muscarinicos del cuerpo ciliar, aunque este mecanismo es menos relevante en concentraciones bajas
2. Evidencia clinica - Estudios ATOM y LAMP
La base de evidencia proviene principalmente de estudios realizados en Asia, que deben interpretarse con cautela al extrapolar a poblacion latina:
ATOM1 - 2006
Atropina 1% reduce progresion en 77% vs placebo. Alta eficacia pero efecto rebote significativo al suspender.
ATOM2 - 2012
Comparacion 0.5%, 0.1% y 0.01%. La concentracion 0.01% mostro menor efecto rebote y mejor perfil de seguridad.
LAMP - 2019
Atropina 0.05% supero a 0.025% y 0.01% en eficacia sin diferencias significativas en efectos adversos.
LAMP2 - 2021
Escalada de dosis desde 0.01% a 0.05% en no respondedores resulto en mayor control de progresion.
3. Protocolo de uso en LATAM
Basado en la evidencia disponible y la experiencia clinica de los miembros de MML, se propone el siguiente protocolo:
01
Concentracion de inicio
Se recomienda iniciar con atropina 0.025% como balance entre eficacia y seguridad. En casos de progresion muy rapida (mayor a 1.00 D/año o mayor a 0.3 mm axial/año), considerar inicio con 0.05%.
02
Posologia
Una gota en cada ojo, una vez al dia, preferiblemente al acostarse para minimizar el efecto sobre la acomodacion y la fotofobia diurna.
03
Formulacion magistral
En LATAM la formulacion debe realizarse en farmacia magistral especializada. Verificar osmolaridad (280-320 mOsm/L) y pH (6.5-7.5). Preferir monodosis sin conservante cuando sea posible.
04
Duracion del tratamiento
Minimo 2 años de tratamiento continuo. La suspension abrupta puede generar efecto rebote. Se recomienda reduccion gradual: 0.05% a 0.025% a 0.01% en intervalos de 6 meses.
05
Combinacion con otros tratamientos
La atropina puede combinarse con Orto-K o lentes de contacto especiales en casos de progresion rapida o miopia alta. Esta combinacion ha mostrado mayor eficacia que cualquier tratamiento aislado.
4. Efectos adversos y manejo
Midriasis leve
Frecuente
Uso de lentes de sol en exteriores. Generalmente bien tolerada con concentraciones bajas.
Fotofobia
Moderada
Administracion nocturna. Lentes fotocromaticos si persiste. Rara con 0.01%.
Dificultad vision cercana
Leve con dosis bajas
Generalmente no requiere correccion adicional con 0.025% o 0.01%.
Efecto rebote al suspender
Variable
Reduccion gradual de la dosis. Mayor con concentraciones altas.
Reaccion alergica conjuntival
Poco frecuente
Suspender y evaluar cambio de formulacion o vehiculo.
Toxicidad sistemica
Muy rara con dosis bajas
Tecnica de oclusion punctal post-instilacion reduce absorcion sistemica.
5. Seguimiento y monitoreo
1 mes
Evaluacion de tolerancia
Control de AV
Biomicroscopia corneal
Ajuste de dosis si necesario
3 meses
Refraccion bajo cicloplejia
Evaluacion de efectos adversos
Control de adherencia
Topografia si aplica
6 meses
Biometria ocular (AL)
Evaluacion de progresion
Decision de escalar o mantener
Renovacion de formulacion
Conclusion clinica
La atropina en baja concentracion es una herramienta terapeutica valiosa para el control de miopia en poblacion pediatrica latinoamericana. La concentracion de 0.025% representa un buen punto de partida, con posibilidad de escalada a 0.05% en casos de progresion rapida. Su implementacion requiere acceso a formulacion magistral confiable, educacion adecuada a la familia y seguimiento riguroso.
Referencias bibliograficas
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